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APERFEIÇOAMENTO EM DISTÚRBIOS DA FLUÊNCIA - BELO HORIZONTE:

FICHA DE INSCRIÇÃO

Enviar a ficha de inscrição para o e-mail: instbrasildefluencia@gmail.com ou acesse o link:https://goo.gl/forms/b7wXIHpyZA4Fh1n22, para o preenchimento do formulário.

Endereço de e-mail:

 

Dados Pessoais:


  1. Nome completo:

  2. Data de nascimento:

  3. CPF: ____________________                RG: ______________________

  4. WhatsApp (com DDD):

  5. Endereço Completo (com cidade e CEP):

  6. Telefones: Fixo  ( ) _______________________     Celular: ( )_______________

 

Dados Profissionais:

  1. Você é estudante de fonoaudiologia?

  2. Se sim, está matriculado em qual instituição de ensino? 

  3. Se sim, está em qual semestre? 

  4. Você é fonoaudiólogo? Qual o número e região do seu CRFa?

  5. Se sim, estudou em qual instituição?

  6. Data de conclusão do curso:

  7. Tem mestrado? Título e onde fez:

  8. Tem doutorado? Título e onde fez:

  9. Já tem Título de Especialista?

  10. Se sim, em qual área?

    ( ) Fluência ( ) Linguagem ( ) Motricidade Orofacial ( ) Disfagia ( ) Voz

    ( ) Gerontologia ( ) Neuropsicologia ( ) Fonoaudiologia Educacional

    ( ) Fonoaudiologia Neurofuncional ( ) Fonoaudiologia do Trabalho ( ) Audiologia

    ( ) Saúde Coletiva ( ) Distúrbios da Fluência

  11. Você atende pessoas com distúrbios da fluência? ( ) Não ( ) Sim, menos de 10 pacientes ( ) Sim, entre 10 e 20 pacientes ( ) Sim, mais de 20 pacientes

12. Você já fez algum curso sobre distúrbios da fluência? ( ) Não ( ) Sim, curso(s) de extensão ( ) Sim, curso de mestrado ( ) Sim, curso de doutorado

13. Por que você tem interesse em fazer nosso curso? ( ) Para começar a atender na área ( ) Para aprimorar meu trabalho na área

14.Como ficou sabendo do curso? ( ) Redes Sociais ( ) Site do IBF ( ) Mala direta ( ) Indicação

Finalização:

Após enviar o formulário preenchido, você será solicitado(a) a comprovar sua situação de estudante ou de profissional de Fonoaudiologia. Na sequência, você receberá instruções de pagamento.


   
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